extra_toc

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Болезнь названа в честь доктора Баррила Бернарда Крона, который в 1932 г. впервые опубликовал описание болезни.

Эпидемиология

•Распространенность болезни в мире составляет 50-70 случаев на 100 000 населения. Наиболее высокая распространенность наблюдается в скандинавских странах. Первый эпизод заболевания, как правило, возникает в возрасте от 15 до 35 лет. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. У родственников первой линии пациентов с болезнью Крона риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем в популяции. Чаще встречается среди евреев, по сравнению с общей популяцией.

Этиопатогенез болезни Крона (по Falk)

 
Этиопатогенез болезни Крона (по Falk)

 

Классификация МКБ-10 - К-50 БК (Регионарный энтерит)

К 50.0.БК тонкой кишки

  • дуоденум
  • илеум
  • иеюнум
  • илеит:

- регионарный

-  терминальный

К 50.1.БК толстой кишки (колит)

  • гранулематозный
  • региональный
  • по локализации:

-  толстой кишки

-  прямой кишки К 50.2.

Другие формы БК

Комаров Ф.И. (1992 г.) различает острую и хроническую формы.

Монреальская классификация болезни Крона (2005)

Возраст установления диагноза (Agediagnosis)

А1 - до 16 лет

А2 - между 17 и 40 годами

А3 - в возрасте старше 40 лет

Локализация (Location)

L1 - подвздошная кишка

L2 - толстая кишка

L3 - подвздошная и толстая кишка

L4 - изолированное поражение верхних отделов желудочно- кишечного тракта

Характер поражения (Behavior)

В1 - без стриктур и пенетрации

В2 - стенозирующее

В3 - пенетрирующее

Р - добавляется к В1-В3 при наличии перианального поражения

Клиника

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, наличия осложнений и формы.

Острая форма БК наблюдается реже и, как правило, патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Хроническая форма БК встречается наиболее часто. Чаще всего процесс локализуется в дистальной части подвздошной кишки и начальной части толстой кишки (40-46%).

Протекает по типу обострений с бессимптомными или малосимптомными интервалами.

Симптомы при БК независимо от локализации:

Кишечная симптоматика

Боль в животе, особенно после еды. Поносы, кровь в стуле (редко). Симптомы нарушения всасывания. Повреждения в анальной области.

Внекишечные симптомы

Анемия, лихорадка, общее недомогание, снижение веса - оно может быть и без диареи. Артрит, узловатая эритема, вторичная аминорея, афтозный стоматит. Глазная симптоматика (конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит).

Внекишечные проявления при БК подразделяют на 3 основные группы:

  1. Связанные с активностью процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активизацией кишечной микрофлоры. Они чаще встречаются при поражении толстой кишки. Периферический артрит (больные суставы), узловатая эритема, эписклерит, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия.
  2. Не связанные с активностью процесса, предположительно генетически связаны с генотипом HLAB27: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), сакроилеин, увеит, первичный склерозирующий холангит.
  3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника: почечные камни (в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания оксилатов в кишечник); симптом мальабсорбции, желчные камни (в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке), вторичный амилоидоз, на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса «барабанные палочки».

Другие клинические данные: давящая болезненность при пальпации в области живота, резистентность при пальпации, объемное образование, анальная фистула, абсцедирующий перипроктит, желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Для оценки активности болезни используют индекс Беста

Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются.

Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту:

1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2

2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5

0  - нет

1- легкая

3  - умеренная

4  - сильная

3. Общее самочувствие х 7

0  - в целом хорошо

1- несколько ниже нормы

2  - плохо

3  - очень плохо

4  - ужасно

4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона:

-   Ирит, увеит

-   Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит

-  Артралгии, артриты

-  Анальные трещины, свищи, абсцессы

-   Другие свищи

-   Температура выше 37,5°С в течение последней недели

Число пунктов х 20

5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30

6. Резистентность стенки живота: 0 - нет; 2 - неясная; 5 - четко выраженная х 10

7. Гематокрит

-   женщины 42 минус Hctх 6

-   мужчины 47 минус Hctх 6

8. Масса тела

1- масса тела/нормальная масса тела х 100

Оценка:

ИАБК <150; неактивное течение заболевания.

ИАБК >150; активное течение заболевания.

Степени тяжести болезни Крона в соответствии с «Европейским консенсусом по диагностике и лечению болезни Крона» (2006)

Легкая форма

Состояние удовлетворительное, живот безболезненный, потеря массы тела не превышает 10%, отсутствует интоксикация, С-реактивный протеин (СРП) повышается до верхней границы нормы, индекс Беста 150-220.

Среднетяжелая форма

Имеется лихорадка, болезненность живота при пальпации, анемия, значительное похудание (потеря массы тела превышает 10%), СРП превышает верхнюю границу нормы, индекс Беста 220-450.

Тяжелая форма

Высокая температура тела, резкое истощение (кахексия), ИМТ меньше 18 кг/м , симптомы раздражения брюшины, СРП увеличен, индекс Беста более 450.

Осложнения

Частые: Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью. Перфорация и перитонит. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс. Септико-токсическая клиническая картина. Неэффективность медикаментозной терапии.

Редкие: Тяжелое кровотечение (обусловлено изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда). Токсический мегаколон. Обструктивные уропатии. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания. Карцинома кишки (тонкой кишки?).

Фистулы: Висцеро-висцеральные, висцеро-кутанные, висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей), ректо- вагинальные. При них показано хирургическое лечение.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные

- ОАК – ↓ Нb (анемия); ↑α (лейкоцитоз); ↑СОЭ.
- ОАМ – без патологии, в активную фазу может быть протеинурия, микрогематурия.
- БАК – Дефицит (↓): белка, альбуминов, Fe, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, цинка, магния.
• Увеличение (↑): трансферрина, СРБ, серомукоида, α2 и γ-глобулинов, АЛТ, иногда билирубина.
- Иммунологический анализ крови: ↑ Ig, ↑ циркулирующих иммунных комплексов, ↓ Т-лимфоцитов-супрессоров.
• Копрограмма: примесь крови и слизи,
– при микроскопии: ↑ количество эритроцитов;
– + реакция на срытую кровь (реакция Грегерсена),
– + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).
– Много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

 

Специальные исследования:

  • 75Se НСАТ-тест (абсорбция желчных кислот)
  • дыхательный тест с Н2
  • тест Гордона (чрезпросветная потеря белка)
  • тест Шиллинга (ресорбция витамина В12).

ФГС: выявляет поражение верхних отделов ЖКГ. Желудок поражается у 5-6% пациентов.

Возможно и вторичное вовлечение в терминальную стадию.

Колоноскопия с биопсией (так чтобы попал подслизистый слой):

  • Эндоскопия:
  • афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке
  • фиссуральные язвы
  • рельеф булыжной мостовой
  • сужение просвета, стенозирование
  • сегментарное, прерывистое распространение в кишке
  • прямая кишка не повреждена (80% случаев)

❖Гистология:

  • лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация
  • очаговая лимфоцитарная гиперплазия
  • фиброзирование всех слоев стенки
  • трещины
  • эпителиоидные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое (с гигантскими клетками Лангганса)
  • изредка абсцессы крипт
  • сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка)

Эхография:

  • кокарды (утолщение стенки кишки)
  • объемное образование
    • абсцессы в брюшной полости

R-логическое исследование

  • Ирригоскопия. Для исследования тонкой кишки - введение бария через зонд за связку Трейца. Для поражения обоих (толстой и тонкой) кишок характерно выявление:
  • изъязвления (афты)
  • рельеф булыжной мостовой
  • отсутствие растяжения кишки
  • феномен дистанции (утолщение стенки)
  • асимметричное сморщивание брыжейки
  • выявление фистул
  • сужение просвета, стеноз (нитевидный)
  • сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Лапароскопия - производится только с целью дифференциальной диагностики:

  • гиперемия, отечность кишки
  • уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов

Дифференциальный диагноз

  • Микробные энтероколиты
  • Псевдомембранный колит (Cebstridium difbicile)
  • Ишемический колит
  • Радиогенный колит
  • Язвенный колит (НЯК)
  • Коллагеновый колит
  • Медикаментозно индуцированный колит
  • Злокачественные опухоли толстой и тонкой кишки

Лечение

Лечебная программа при БК включает:

  • Лечебное питание. Диета «П».
  • Лечение симптома нарушенного всасывания:

- коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

  • Базисную патогенетическую терапию.
  • Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоидами и негормональными иммуно- депрессантами.
  • Симптоматическая терапия - антибиотики для лечения вторичной инфекции, антидиарейные средства, антигистаминные средства - при выраженных аллергических реакциях.

Хирургическое лечение

Показания к нему:

-   стенозирование кишки

-   перфорация

-   абсцессы

-  развитие сепсиса

-  резистентность к медикаментозному лечению

-  токсический мегаколон

-   обструкция мочеточников, гидронефроз

-   свищи.

Хирургическое лечение (объем):

-   резекция пораженного отрезка кишки в пределах макроскопии здоровых тканей, «экономно»

-   анастомозы «конец в конец»

-   пластика стриктур

-   иссечение фистул.

Лечение в период обострения - базисная терапия.

  • Побочные эффекты препаратов 5-ASA проявляются диспептическими            расстройствами,        лейкопенией, агранулоцитозом (сульфасалазин), аллергическими реакциями. Поэтому анализ крови делают 1 раз в 10 дней.

Показания к назначению КС:

  • выраженная анемия
  • потеря массы тела
  • системные осложнения
  • рецидив болезни после операции

Терапия второй очереди (возможности)

4-12 недель - элементарная диета («питание космонавтов»), вводить непрерывно через дуоденальный зонд с помощью системы с ротационным насосом (только при поражении тонкой кишки).

Азатиоприн - 2-3 мг/кг веса в день - не менее 3-х месяцев.

Метронидазол - 500-1000 мг/сут - не более 4-х недель. У него небольшое иммуномодулирующее действие. Наиболее показан при развитии свищей.

При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам применяют специфические ингибиторы цитокинов - антагонисты фактора некроза опухоли-альфа:

  • инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышино- человеческие IgG) в/в 5 мг/кг - 3 инфузии (2-я инфузия через 2 недели после первой, 3-я инфузия через 4 недели после 2-й) в сочетании с азатиоприном 2-2,5 мг/кг/сут или 6-меркаптопурином 1-1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов;
  • адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG^/к 80 мг однократно и далее - 40 мг каждые 2 недели 4-8 недель в сочетании с иммуномодуляторами или без них.

Терапия в период ремиссии:

  • Высококачественное питание, богатое балластными веществами (остерегаться стенозов).
  • Профилактика рецидивов с помощью поддерживающих доз медикаментов.

Ошибки и необоснованные назначения

  • Поддерживающая терапия КС (т.е. профилактика рецидива КС после достижения ремиссии) неэффективна и нецелесообразна.

Прогноз

При адекватном лечении пациенты могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений, тяжелой или фульминантной форме прогноз неблагоприятный.

Отличия язвенного колита от болезни Крона (колита Crohn)

Клинические признаки Язвенный колит Колит Crohn
Кровавая диарея 90-100% 50%
Пальпируемое образование в брюшной полости Очень редко Часто
Поражение промежности Очень редко 30-50%
Ректороманоскопия
Интактность прямой кишки Никогда 50%
Гистологические особенности    
Распространенность В пределах слизистой Трансмуральная
Клеточный инфильтрат Полиморфный Лимфоцитарный
Крипты Растянутые Нормальные
Опустошение боколовидных клеток Типично в активной стадии процесса Отсутствует
Гранулема Отсутствует Имеет диагностическое значение
Рентгенологические признаки    
Распространенность Непрерывная Прерывистая
Симметричность Симметричные поражения Асимметричные поражения
Состояние слизистой Поверхностные язвы Глубокие язвы
Стриктуры Очень редко Часто
Свищи Никогда Часто