Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Болезнь названа в честь доктора Баррила Бернарда Крона, который в 1932 г. впервые опубликовал описание болезни.

Эпидемиология

•Распространенность болезни в мире составляет 50-70 случаев на 100 000 населения. Наиболее высокая распространенность наблюдается в скандинавских странах. Первый эпизод заболевания, как правило, возникает в возрасте от 15 до 35 лет. Мужчины и женщины поражаются одинаково часто. У родственников первой линии пациентов с болезнью Крона риск развития данного заболевания в 10 раз больше, чем в популяции. Чаще встречается среди евреев, по сравнению с общей популяцией.

Этиопатогенез болезни Крона (по Falk)

 

Классификация МКБ-10 - К-50 БК (Регионарный энтерит)

К 50.0.БК тонкой кишки

• дуоденум
• илеум
• иеюнум
• илеит:

- регионарный

-  терминальный

К 50.1.БК толстой кишки (колит)

• гранулематозный
• региональный
• по локализации:

-  толстой кишки

-  прямой кишки К 50.2.

Другие формы БК

Комаров Ф.И. (1992 г.) различает острую и хроническую формы.

Монреальская классификация болезни Крона (2005)

Возраст установления диагноза (Agediagnosis)

А1 - до 16 лет

А2 - между 17 и 40 годами

А3 - в возрасте старше 40 лет

Локализация (Location)

L1 - подвздошная кишка

L2 - толстая кишка

L3 - подвздошная и толстая кишка

L4 - изолированное поражение верхних отделов желудочно- кишечного тракта

Характер поражения (Behavior)

В1 - без стриктур и пенетрации

В2 - стенозирующее

В3 - пенетрирующее

Р - добавляется к В1-В3 при наличии перианального поражения

Клиника

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, наличия осложнений и формы.

Острая форма БК наблюдается реже и, как правило, патологический процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Хроническая форма БК встречается наиболее часто. Чаще всего процесс локализуется в дистальной части подвздошной кишки и начальной части толстой кишки (40-46%).

Протекает по типу обострений с бессимптомными или малосимптомными интервалами.

Симптомы при БК независимо от локализации:

Кишечная симптоматика

Боль в животе, особенно после еды. Поносы, кровь в стуле (редко). Симптомы нарушения всасывания. Повреждения в анальной области.

Внекишечные симптомы

Анемия, лихорадка, общее недомогание, снижение веса - оно может быть и без диареи. Артрит, узловатая эритема, вторичная аминорея, афтозный стоматит. Глазная симптоматика (конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит).

Внекишечные проявления при БК подразделяют на 3 основные группы:

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активизацией кишечной микрофлоры. Они чаще встречаются при поражении толстой кишки. Периферический артрит (больные суставы), узловатая эритема, эписклерит, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия.
2. Не связанные с активностью процесса, предположительно генетически связаны с генотипом HLAB27: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), сакроилеин, увеит, первичный склерозирующий холангит.
3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника: почечные камни (в связи с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточного всасывания оксилатов в кишечник); симптом мальабсорбции, желчные камни (в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке), вторичный амилоидоз, на фоне длительного воспалительного и гнойного процесса «барабанные палочки».

Другие клинические данные: давящая болезненность при пальпации в области живота, резистентность при пальпации, объемное образование, анальная фистула, абсцедирующий перипроктит, желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Для оценки активности болезни используют индекс Беста

Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются.

Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту:

1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2

2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5

0  - нет

1- легкая

3  - умеренная

4  - сильная

3. Общее самочувствие х 7

0  - в целом хорошо

1- несколько ниже нормы

2  - плохо

3  - очень плохо

4  - ужасно

4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона:

-   Ирит, увеит

-   Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит

-  Артралгии, артриты

-  Анальные трещины, свищи, абсцессы

-   Другие свищи

-   Температура выше 37,5°С в течение последней недели

Число пунктов х 20

5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30

6. Резистентность стенки живота: 0 - нет; 2 - неясная; 5 - четко выраженная х 10

7. Гематокрит

-   женщины 42 минус Hctх 6

-   мужчины 47 минус Hctх 6

8. Масса тела

1- масса тела/нормальная масса тела х 100

Оценка:

ИАБК <150; неактивное течение заболевания.

ИАБК >150; активное течение заболевания.

Степени тяжести болезни Крона в соответствии с «Европейским консенсусом по диагностике и лечению болезни Крона» (2006)

Легкая форма

Состояние удовлетворительное, живот безболезненный, потеря массы тела не превышает 10%, отсутствует интоксикация, С-реактивный протеин (СРП) повышается до верхней границы нормы, индекс Беста 150-220.

Среднетяжелая форма

Имеется лихорадка, болезненность живота при пальпации, анемия, значительное похудание (потеря массы тела превышает 10%), СРП превышает верхнюю границу нормы, индекс Беста 220-450.

Тяжелая форма

Высокая температура тела, резкое истощение (кахексия), ИМТ меньше 18 кг/м , симптомы раздражения брюшины, СРП увеличен, индекс Беста более 450.

Осложнения

Частые: Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической (частичной) кишечной непроходимостью. Перфорация и перитонит. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс. Септико-токсическая клиническая картина. Неэффективность медикаментозной терапии.

Редкие: Тяжелое кровотечение (обусловлено изъязвлением кишки и повреждением крупного сосуда). Токсический мегаколон. Обструктивные уропатии. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания. Карцинома кишки (тонкой кишки?).

Фистулы: Висцеро-висцеральные, висцеро-кутанные, висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей), ректо- вагинальные. При них показано хирургическое лечение.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные

- ОАК – ↓ Нb (анемия); ↑α (лейкоцитоз); ↑СОЭ.
- ОАМ – без патологии, в активную фазу может быть протеинурия, микрогематурия.
- БАК – Дефицит (↓): белка, альбуминов, Fe, ферритина, витамина В12, фолиевой кислоты, цинка, магния.
• Увеличение (↑): трансферрина, СРБ, серомукоида, α2 и γ-глобулинов, АЛТ, иногда билирубина.
- Иммунологический анализ крови: ↑ Ig, ↑ циркулирующих иммунных комплексов, ↓ Т-лимфоцитов-супрессоров.
• Копрограмма: примесь крови и слизи,
– при микроскопии: ↑ количество эритроцитов;
– + реакция на срытую кровь (реакция Грегерсена),
– + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).
– Много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

 

Специальные исследования:

• 75Se НСАТ-тест (абсорбция желчных кислот)
• дыхательный тест с Н2
• тест Гордона (чрезпросветная потеря белка)
• тест Шиллинга (ресорбция витамина В12).

ФГС: выявляет поражение верхних отделов ЖКГ. Желудок поражается у 5-6% пациентов.

Возможно и вторичное вовлечение в терминальную стадию.

Колоноскопия с биопсией (так чтобы попал подслизистый слой):

• Эндоскопия:
• афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке
• фиссуральные язвы
• рельеф булыжной мостовой
• сужение просвета, стенозирование
• сегментарное, прерывистое распространение в кишке
• прямая кишка не повреждена (80% случаев)

❖Гистология:

• лимфоцитарная трансмуральная инфильтрация
• очаговая лимфоцитарная гиперплазия
• фиброзирование всех слоев стенки
• трещины
• эпителиоидные гранулемы (30-60%) в подслизистом слое (с гигантскими клетками Лангганса)
• изредка абсцессы крипт
• сохранение бокаловидных клеток (толстая кишка)

Эхография:

• кокарды (утолщение стенки кишки)
• объемное образование
  • абсцессы в брюшной полости

R-логическое исследование

• Ирригоскопия. Для исследования тонкой кишки - введение бария через зонд за связку Трейца. Для поражения обоих (толстой и тонкой) кишок характерно выявление:
• изъязвления (афты)
• рельеф булыжной мостовой
• отсутствие растяжения кишки
• феномен дистанции (утолщение стенки)
• асимметричное сморщивание брыжейки
• выявление фистул
• сужение просвета, стеноз (нитевидный)
• сегментарное, прерывистое распространение в кишке.

Лапароскопия - производится только с целью дифференциальной диагностики:

• гиперемия, отечность кишки
• уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов

Дифференциальный диагноз

• Микробные энтероколиты
• Псевдомембранный колит (Cebstridium difbicile)
• Ишемический колит
• Радиогенный колит
• Язвенный колит (НЯК)
• Коллагеновый колит
• Медикаментозно индуцированный колит
• Злокачественные опухоли толстой и тонкой кишки

Лечение

Лечебная программа при БК включает:

• Лечебное питание. Диета «П».
• Лечение симптома нарушенного всасывания:

- коррекция нарушений обмена веществ, электролитного и поливитаминного дисбаланса и кишечной оксалатурии.

• Базисную патогенетическую терапию.
• Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоидами и негормональными иммуно- депрессантами.
• Симптоматическая терапия - антибиотики для лечения вторичной инфекции, антидиарейные средства, антигистаминные средства - при выраженных аллергических реакциях.

Хирургическое лечение

Показания к нему:

-   стенозирование кишки

-   перфорация

-   абсцессы

-  развитие сепсиса

-  резистентность к медикаментозному лечению

-  токсический мегаколон

-   обструкция мочеточников, гидронефроз

-   свищи.

Хирургическое лечение (объем):

-   резекция пораженного отрезка кишки в пределах макроскопии здоровых тканей, «экономно»

-   анастомозы «конец в конец»

-   пластика стриктур

-   иссечение фистул.

Лечение в период обострения - базисная терапия.

• Побочные эффекты препаратов 5-ASA проявляются диспептическими            расстройствами,        лейкопенией, агранулоцитозом (сульфасалазин), аллергическими реакциями. Поэтому анализ крови делают 1 раз в 10 дней.

Показания к назначению КС:

• выраженная анемия
• потеря массы тела
• системные осложнения
• рецидив болезни после операции

Терапия второй очереди (возможности)

4-12 недель - элементарная диета («питание космонавтов»), вводить непрерывно через дуоденальный зонд с помощью системы с ротационным насосом (только при поражении тонкой кишки).

Азатиоприн - 2-3 мг/кг веса в день - не менее 3-х месяцев.

Метронидазол - 500-1000 мг/сут - не более 4-х недель. У него небольшое иммуномодулирующее действие. Наиболее показан при развитии свищей.

При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам применяют специфические ингибиторы цитокинов - антагонисты фактора некроза опухоли-альфа:

• инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышино- человеческие IgG) в/в 5 мг/кг - 3 инфузии (2-я инфузия через 2 недели после первой, 3-я инфузия через 4 недели после 2-й) в сочетании с азатиоприном 2-2,5 мг/кг/сут или 6-меркаптопурином 1-1,5 мг/кг/сут или метотрексатом в/м 25 мг/нед либо без иммуномодуляторов;
• адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG^/к 80 мг однократно и далее - 40 мг каждые 2 недели 4-8 недель в сочетании с иммуномодуляторами или без них.

Терапия в период ремиссии:

• Высококачественное питание, богатое балластными веществами (остерегаться стенозов).
• Профилактика рецидивов с помощью поддерживающих доз медикаментов.

Ошибки и необоснованные назначения

• Поддерживающая терапия КС (т.е. профилактика рецидива КС после достижения ремиссии) неэффективна и нецелесообразна.

Прогноз

При адекватном лечении пациенты могут «сосуществовать» со своим заболеванием и вести полноценную жизнь. При развитии осложнений, тяжелой или фульминантной форме прогноз неблагоприятный.

Отличия язвенного колита от болезни Крона (колита Crohn)