extra_toc

Неспецифический язвенный колит (НЯК) - ЯК - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

Эпидемиология

ЯК регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Ежегодно регистрируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность составляет 50-80 на 100 тыс. населения. По данным длительных эпидемиологических исследований, заболеваемость остается стабильной. Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии. Мужчины и женщины страдают ЯК одинаково часто, максимальная заболеваемость отмечается среди лиц в возрасте 20-40 и 60-70 лет. У некурящих встречается в 2 раза чаще, чем у курящих.

Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998)

Классификация

Варианты ЯК по МКБ - 10:

К 51 ЯК

•51.0 Энтероколит

•51.1 Илеоколит

•51.2 Проктит

•51.3 Ректосигмоидит

•51.4 Псевдополипоз толстой кишки

•51.5 Слизистый проктоколит

•51.6 Другие формы

Монреальская классификация язвенного колита (2005)

 
Протяженность поражения (Extent) Анатомические границы поражения (Anatomy) Степень тяжести (Severity) Определение степени тяжести

Е1 - язвенный проктит

Поражение ограничивается прямой кишкой, воспаление доректосигмоидального соединения

S0 – клиническая ремиссия

S1 – слабо выраженный ЯК

Отсутствие симптомов

 

Стул 4 раза в сутки или меньше (с кровью или без крови), нет системных проявлений,нормальный уровень воспалительных маркеров (СОЭ)

Е2 –левосторонний (дистальный) ЯК Воспалительный процесс распространяется на участке от прямой кишки до селезеночного изгиба толстой кишки S2 – умеренно выраженный ЯК Стул > 4 раз в сутки, минимальные признаки системной интоксикации
Е3 -распространенный ЯК Поражение распространяется роксимально от селезеночного изгиба толстой кишки S3 - тяжелая форма ЯК Стул не меньше 6 раз в сутки, пульс не меньше 90 в 1 мин., t° тела не меньше 37,50°С, Hb меньше 105 г/л, СОЭ не меньше 30 мм/ч.

 

Клиника

Кишечные симптомы:

  • наличие в кале примеси крови и слизи (кровь - 50-3000 мл и более);
  • диарея, частота может достигать 15-20 раз в сутки;
  • запор бывает редко, чаще у пожилых пациентов;
  • боли в животе (постоянный синдром, ослабевают после стула, чрезвычайно сильные не характерны);
  • тенезмы;
  • примесь гноя в каловых массах.

Внекишечные симптомы выявляются у 60% пациентов:

  • Субфебрильная температура тела.
  • Кожа: узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.
  • Ротоглотка: у пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.
  • Глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит. Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами (узловатая эритема, артрит).
  • Воспалительные заболевания суставов: артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит могут сочетаться с колитом или возникать до появления основной симптоматики.
  • Костная система: остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии КС.
  • Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты - редкие внекишечные симптомы.
  • Бронхопульмональные симптомы: нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев ЯК. Причина неизвестна.
  • Поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ЯК.
  • Печень и желчные протоки: в острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита.

Метаболические нарушения и дистрофический синдром у пациентов обусловлены диареей, потерей белка с калом, нарушением всасывательной функции толстой кишки и интоксикационным синдромом.

Интоксикационный синдром обусловлен высокой активностью воспалительного процесса. Степень интоксикации идет параллельно степени тяжести заболевания.

Степени тяжести язвенного колита

Признаки Легкая степень тяжести Форма средней степени тяжести Тяжелая форма
Распространенностьпоражения Проктит,проктосигмоидит Левостороннее,субтотальное Субтотальное,тотальное
Количестводефекаций в сутки Менее 4 5-6 Более 6

Примесь крови в кале

Прожилки крови Значительноеколичество крови, смешанной с калом Выделениекровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови
Изменениякишечной стенки Небольшой отекслизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови игноя в просветекишки Отек и набухание слизистой оболочки,отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы,покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве Резкий отек иконтактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы иэрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки
Потеря массы тела Менее 10% 10-20% Более 20%
Температура тела Менее 37°С 37,1-38°С Более38°С
Частота пульса в 1 минуту Менее 80 80-100 Более 100
Системные проявления (артралгии, увеит, иридоциклит, неврит, поражения кожи и др) Нет Могут быть Есть
Местные осложнения Нет Нет Есть
Общий белок сыворотки крови, г/л Более 65 65-60 Менее 60
СОЭ, мм/ч Менее 26 26-30 Больше 30
Hb, г/л Более 111 105-111 Менее 105
Гематокрит Более 0,35 0,25-0,34 Менее 0,25

Течение

Выделяют формы язвенного колита по характеру течения:

  1. Острая форма - быстрое нарастание клинических симптомов.
  2. Рецидивирующая форма - характеризуется циклическим течением.
  3. Хроническое течение - длительное время не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии.

Осложнения

  • Перфорация толстой кишки. У 19% пациентов с тяжелым течением. Перитонит может быть без перфорации из-за транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки.
  • Мегаколон токсической этиологии (токсическая дилатация) у 2-13%; летальность - 28-32%. Клиника:↑болей в животе, ↓ частоты стула, ↑ симтомов интоксикации, ↑ температуры тела до 38-39°С, ↓ тонуса передней брюшной стенки. При пальпации, при рентгенографии (обзорной) определяются раздутые участки кишки.
  • Массивное кишечное кровотечение - если выделяются сгустки крови.
  • Стриктуры толстой кишки. При течении заболевания более 5 лет обычно располагаются на небольшом протяжении кишечной стенки 2-3 см. Клиника: Симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности.
  • Воспалительные полипы у 35-38% пациентов. При ирригоскопии - небольшие дефекты наполнения. Диагноз с помощью колоноскопии и биопсии.
  • Рак толстой кишки. Факторы риска: длительность колита более 10 лет; распространенное поражение, частые обострения; наличие дисплазий.
  • Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септико- токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные

ОАК – анемия различной степени выраженности. ↓ Нb. При хроническом течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная. ↑ лейкоцитоз при обострении. ↑ СОЭ – значительно; ↓ ретикулоциты. 

ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.
БАК – Дефицит ↓ общего белка, ↓ альбуминов, ↓Fe, ↓ ферритина. Увеличено количество ↑ трансферрина, возможно увеличение - ↑α2 и γ-глобулинов, ↑ билирубина, ↑ АЛТ, при склерозирующем холангите - ↑ ГГТП.

  • При обострении: ↑ СРБ, ↑ серомукоид.
    Копрограмма: ↑ количество лейкоцитов, эритроцитов,
    кишечного эпителия, ↑ резко + реакция на растворимый белок
    (реакция Трибуле).
  • Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:

-   Появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.

-   Появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.

Колоноскопия - данные отражены при характеристике степени тяжести

Биопсия (гистология):

1) в ранней стадии - преобладают лимфоциты;

  1. при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы;
  2. уменьшение числа бокаловидных клеток;
  3. в области дна язв - грануляционная ткань, фибрин.
  • Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина (ирригоскопия)

  • Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.
  • Изъязвления: «пуговичные язвы».
  • Псевдополипы.
  • Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».

Дифференциальный диагноз

  • Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Compylobacterjeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.
  • Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).
  • Болезнь Крона толстой кишки.
  • Ишемический колит.
  • Радиогенный колит.
  • Коллагеновый колит.
  • Медикаментозно индуцированный колит / проктит.
  • Карцинома толстой кишки.

Лечение

Лечебная программа при язвенном колите включает:

1. Лечебное питание. При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако ограничивают острые блюда, молоко.

При выраженном обострении - диета «П».

При тяжелом течении (высокой активности) - безбалластная - это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира, смеси для энтерального питания, парентеральное питание.

2. Базисная терапия (препаратами, содержащими 5-аминосалициловую  кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).

Применяют месалазин в свечах, микроклизмах и внутрь в зависимости от степени активности в дозе не менее двух 2 г/сут. При отсутствии эффекта используют глюкокортикоиды внутрь: будесонид до 9 мг/сут, преднизолон до 40 мг/сут или метилпреднизолон до 32 мг/сут. Подбор дозы проводят в зависимости от степени активности с последующим снижением по 5 мг в неделю. Глюкокортикоиды применяют не более трех месяцев подряд. Цитостатики азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут или 6-меркаптопурин    1,5 мг/кг/сут назначают при резистентности к глюкокортикоидам.

При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам применяют специфические ингибиторы цитокинов - антагонисты фактора некроза опухоли-альфа: инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышино-человеческие IgG) или адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG).

3. Коррекция метаболических нарушений и анемии. Коррекция анемии проводится в/венно капельно, полиферал - 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы.

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Антибактериальная терапия. Применяют метронидазол 500 мг 2 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут.

6. Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с препаратами 5-ASA, будесонид.

7. Нормализация функционального состояния ЦНС - совместно с невропатологом, психотерапевтом.

Ошибки и необоснованные назначения

  • Монотерапия месалазином или сульфасалазином при высокой активности заболевания нецелесообразна, эти ЛС необходимо комбинировать с КС.

Хирургическое лечение

❖Показания:

  • перфорация язв толстой кишки;
  • мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов;
    • подозрение на малигнизацию;
    • выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах;
    • тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.

Объем хирургических вмешательств:

  • проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континентная илеостома с формированием кармана по Коку;
  • колэктомия с низкой илеоректостомой - обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома);
  • колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.

Прогноз

Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По данным проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне язвенного колита колеблется от 3 до 10%. Таким образом, суммарный риск развития рака толстой кишки при длительности заболевания 30 лет составляет 10-16%. У пациентов с ЯК рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.

Риск развития рака зависит от следующих факторов:

  • длительность заболевания (более 8 лет при тотальном колите, 10-15 лет при левостороннем колите);
  • распространенность процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит);
  • возраст первого обострения (моложе 30 лет);
  • сочетание с первичным склерозирующим холангитом.