Неспецифический язвенный колит (НЯК) - ЯК - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.
Эпидемиология
ЯК регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Ежегодно регистрируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность составляет 50-80 на 100 тыс. населения. По данным длительных эпидемиологических исследований, заболеваемость остается стабильной. Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии. Мужчины и женщины страдают ЯК одинаково часто, максимальная заболеваемость отмечается среди лиц в возрасте 20-40 и 60-70 лет. У некурящих встречается в 2 раза чаще, чем у курящих.Этиопатогенез неспецифического язвенного колита (Falk, 1998)
Классификация
Варианты ЯК по МКБ - 10:
К 51 ЯК
•51.0 Энтероколит
•51.1 Илеоколит
•51.2 Проктит
•51.3 Ректосигмоидит
•51.4 Псевдополипоз толстой кишки
•51.5 Слизистый проктоколит
•51.6 Другие формы
Монреальская классификация язвенного колита (2005)
| Протяженность поражения (Extent) | Анатомические границы поражения (Anatomy) | Степень тяжести (Severity) | Определение степени тяжести |
|
Е1 - язвенный проктит |
Поражение ограничивается прямой кишкой, воспаление доректосигмоидального соединения |
S0 – клиническая ремиссия S1 – слабо выраженный ЯК |
Отсутствие симптомов
Стул 4 раза в сутки или меньше (с кровью или без крови), нет системных проявлений,нормальный уровень воспалительных маркеров (СОЭ) |
| Е2 –левосторонний (дистальный) ЯК | Воспалительный процесс распространяется на участке от прямой кишки до селезеночного изгиба толстой кишки | S2 – умеренно выраженный ЯК | Стул > 4 раз в сутки, минимальные признаки системной интоксикации |
| Е3 -распространенный ЯК | Поражение распространяется роксимально от селезеночного изгиба толстой кишки | S3 - тяжелая форма ЯК | Стул не меньше 6 раз в сутки, пульс не меньше 90 в 1 мин., t° тела не меньше 37,50°С, Hb меньше 105 г/л, СОЭ не меньше 30 мм/ч. |
Клиника
Кишечные симптомы:
- наличие в кале примеси крови и слизи (кровь - 50-3000 мл и более);
- диарея, частота может достигать 15-20 раз в сутки;
- запор бывает редко, чаще у пожилых пациентов;
- боли в животе (постоянный синдром, ослабевают после стула, чрезвычайно сильные не характерны);
- тенезмы;
- примесь гноя в каловых массах.
Внекишечные симптомы выявляются у 60% пациентов:
- Субфебрильная температура тела.
- Кожа: узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.
- Ротоглотка: у пациентов с активным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке рта, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания.
- Глаза: эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит, хориоидит. Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами (узловатая эритема, артрит).
- Воспалительные заболевания суставов: артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит могут сочетаться с колитом или возникать до появления основной симптоматики.
- Костная система: остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям терапии КС.
- Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты - редкие внекишечные симптомы.
- Бронхопульмональные симптомы: нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев ЯК. Причина неизвестна.
- Поджелудочная железа: в настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам ЯК.
- Печень и желчные протоки: в острую фазу ЯК незначительное повышение сывороточных трансаминаз наблюдается достаточно часто, однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При сохранении повышения следует помнить о возможности развития первичного склерозирующего холангита.
Метаболические нарушения и дистрофический синдром у пациентов обусловлены диареей, потерей белка с калом, нарушением всасывательной функции толстой кишки и интоксикационным синдромом.
Интоксикационный синдром обусловлен высокой активностью воспалительного процесса. Степень интоксикации идет параллельно степени тяжести заболевания.
Степени тяжести язвенного колита
| Признаки | Легкая степень тяжести | Форма средней степени тяжести | Тяжелая форма |
| Распространенностьпоражения | Проктит,проктосигмоидит | Левостороннее,субтотальное | Субтотальное,тотальное |
| Количестводефекаций в сутки | Менее 4 | 5-6 | Более 6 |
|
Примесь крови в кале |
Прожилки крови | Значительноеколичество крови, смешанной с калом | Выделениекровянисто-тканевого детрита без кала. Выделение сгустков крови |
| Изменениякишечной стенки | Небольшой отекслизистой оболочки, сосуды подслизистого слоя не просвечиваются, незначительная контактная кровоточивость, отсутствие крови игноя в просветекишки | Отек и набухание слизистой оболочки,отсутствие сосудистого рисунка, поверхностные язвы,покрытые фибрином, эрозии, воспалительные полипы, выраженная контактная кровоточивость, слизь и гной в просвете кишки в небольшом количестве | Резкий отек иконтактная кровоточивость слизистой оболочки. Выраженная зернистость, язвы иэрозии слизистой оболочки, большое количество гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки |
| Потеря массы тела | Менее 10% | 10-20% | Более 20% |
| Температура тела | Менее 37°С | 37,1-38°С | Более38°С |
| Частота пульса в 1 минуту | Менее 80 | 80-100 | Более 100 |
| Системные проявления (артралгии, увеит, иридоциклит, неврит, поражения кожи и др) | Нет | Могут быть | Есть |
| Местные осложнения | Нет | Нет | Есть |
| Общий белок сыворотки крови, г/л | Более 65 | 65-60 | Менее 60 |
| СОЭ, мм/ч | Менее 26 | 26-30 | Больше 30 |
| Hb, г/л | Более 111 | 105-111 | Менее 105 |
| Гематокрит | Более 0,35 | 0,25-0,34 | Менее 0,25 |
Течение
Выделяют формы язвенного колита по характеру течения:
- Острая форма - быстрое нарастание клинических симптомов.
- Рецидивирующая форма - характеризуется циклическим течением.
- Хроническое течение - длительное время не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии.
Осложнения
- Перфорация толстой кишки. У 19% пациентов с тяжелым течением. Перитонит может быть без перфорации из-за транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки.
- Мегаколон токсической этиологии (токсическая дилатация) у 2-13%; летальность - 28-32%. Клиника:↑болей в животе, ↓ частоты стула, ↑ симтомов интоксикации, ↑ температуры тела до 38-39°С, ↓ тонуса передней брюшной стенки. При пальпации, при рентгенографии (обзорной) определяются раздутые участки кишки.
- Массивное кишечное кровотечение - если выделяются сгустки крови.
- Стриктуры толстой кишки. При течении заболевания более 5 лет обычно располагаются на небольшом протяжении кишечной стенки 2-3 см. Клиника: Симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности.
- Воспалительные полипы у 35-38% пациентов. При ирригоскопии - небольшие дефекты наполнения. Диагноз с помощью колоноскопии и биопсии.
- Рак толстой кишки. Факторы риска: длительность колита более 10 лет; распространенное поражение, частые обострения; наличие дисплазий.
- Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септико- токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.
Диагностика
Лабораторные и инструментальные данные
ОАК – анемия различной степени выраженности. ↓ Нb. При хроническом течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная. ↑ лейкоцитоз при обострении. ↑ СОЭ – значительно; ↓ ретикулоциты.
ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.
БАК – Дефицит ↓ общего белка, ↓ альбуминов, ↓Fe, ↓ ферритина. Увеличено количество ↑ трансферрина, возможно увеличение - ↑α2 и γ-глобулинов, ↑ билирубина, ↑ АЛТ, при склерозирующем холангите - ↑ ГГТП.
- При обострении: ↑ СРБ, ↑ серомукоид.
Копрограмма: ↑ количество лейкоцитов, эритроцитов,
кишечного эпителия, ↑ резко + реакция на растворимый белок
(реакция Трибуле). - Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:
- Появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.
- Появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.
Колоноскопия - данные отражены при характеристике степени тяжести
Биопсия (гистология):
1) в ранней стадии - преобладают лимфоциты;
- при длительном течении - плазматические клетки и эозинофилы;
- уменьшение числа бокаловидных клеток;
- в области дна язв - грануляционная ткань, фибрин.
- Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.
Рентгенологическая картина (ирригоскопия)
- Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.
- Изъязвления: «пуговичные язвы».
- Псевдополипы.
- Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».
Дифференциальный диагноз
- Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Compylobacterjeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.
- Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).
- Болезнь Крона толстой кишки.
- Ишемический колит.
- Радиогенный колит.
- Коллагеновый колит.
- Медикаментозно индуцированный колит / проктит.
- Карцинома толстой кишки.
Лечение
Лечебная программа при язвенном колите включает:
1. Лечебное питание. При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако ограничивают острые блюда, молоко.
При выраженном обострении - диета «П».
При тяжелом течении (высокой активности) - безбалластная - это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира, смеси для энтерального питания, парентеральное питание.
2. Базисная терапия (препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).
Применяют месалазин в свечах, микроклизмах и внутрь в зависимости от степени активности в дозе не менее двух 2 г/сут. При отсутствии эффекта используют глюкокортикоиды внутрь: будесонид до 9 мг/сут, преднизолон до 40 мг/сут или метилпреднизолон до 32 мг/сут. Подбор дозы проводят в зависимости от степени активности с последующим снижением по 5 мг в неделю. Глюкокортикоиды применяют не более трех месяцев подряд. Цитостатики азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут или 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/сут назначают при резистентности к глюкокортикоидам.
При рефрактерности к вышеперечисленным препаратам применяют специфические ингибиторы цитокинов - антагонисты фактора некроза опухоли-альфа: инфликсимаб (иммуномодулятор, химерные мышино-человеческие IgG) или адалимумаб (иммуномодулятор, человеческие IgG).
3. Коррекция метаболических нарушений и анемии. Коррекция анемии проводится в/венно капельно, полиферал - 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы.
4. Дезинтоксикационная терапия.
5. Антибактериальная терапия. Применяют метронидазол 500 мг 2 раза/сут или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза/сут.
6. Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с препаратами 5-ASA, будесонид.
7. Нормализация функционального состояния ЦНС - совместно с невропатологом, психотерапевтом.
Ошибки и необоснованные назначения
- Монотерапия месалазином или сульфасалазином при высокой активности заболевания нецелесообразна, эти ЛС необходимо комбинировать с КС.
Хирургическое лечение
❖Показания:
- перфорация язв толстой кишки;
- мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов;
- подозрение на малигнизацию;
- выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах;
- тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.
Объем хирургических вмешательств:
- проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континентная илеостома с формированием кармана по Коку;
- колэктомия с низкой илеоректостомой - обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома);
- колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.
Прогноз
Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По данным проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне язвенного колита колеблется от 3 до 10%. Таким образом, суммарный риск развития рака толстой кишки при длительности заболевания 30 лет составляет 10-16%. У пациентов с ЯК рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.
Риск развития рака зависит от следующих факторов:
- длительность заболевания (более 8 лет при тотальном колите, 10-15 лет при левостороннем колите);
- распространенность процесса и тяжесть заболевания (тотальный колит);
- возраст первого обострения (моложе 30 лет);
- сочетание с первичным склерозирующим холангитом.