extra_toc

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

В МКБ-10 собственно ЖКБ относится к Классу XI, к рубрике К. 80 – холелитиаз.
Рисунок 1 – Возможные места локализации желчных камней:

Возможные места локализации желчных камней
1 – желчный пузырь; 2 – общий печеночный проток; 3 – разные отделы
общего желчного протока; 4 – ампула Фатерова сосочка

Эпидемиология

ЖКБ – распространенная патология. В развитых странах встречается у 10-15% населения. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. В 60-70 лет выявляется у 30-40%. У детей болезнь возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых (у - 5%), хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 2-3 раза реже, чем у женщин. К другим факторам, увеличивающим вероятность появления желчных камней, относятся ожирение и наличие ЖКБ в семейном анамнезе. Существуют до сих пор необъяснимые различия частоты ЖКБ: в Ирландии заболевание в среднем имеется у 5%, в Швеции – у 38% жителей. У 80-85% пациентов, страдающих ЖКБ, определяют холестериновые камни. Они содержат более 60% холестерина. У остальных 20-15% пациентов выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени и желтухи.

Этиология

Застой желчи, рост концентрации солей желчи являются причиной камнеобразования.
Постоянные предрасполагающие факторы:
• Пол.
• Возраст.
• Этнические особенности человека.
• Генетические особенности человека.
Изменчивые предрасполагающие факторы:
• Характер питания.
• Заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром короткой кишки, болезнь Крона).
• Прием лекарственных средств (в том числе фибраты, эстрогены, соматостатин).
• Ожирение.
• Голодание.
• Беременность.
• Географические зоны проживания.

Патогенез

Камнеобразование. Желчь в норме является коллоидным раствором, в котором билирубин содержится в виде мицеллы, защищенной липопротеиновым комплексом, и находится во взвешенном состоянии, которое можно определить как золь.
При сочетании двух факторов (застой желчи + патологический рефлюкс) развивается воспалительный процесс, способствующий изменению физико-химических свойств желчи, кислотно-щелочное равновесие в желчном пузыре сдвигается в кислую сторону. В связи с этим липопротеиновый комплекс, защищающий мицеллу билирубина, разрушается, и билирубин превращается в принципиально новую структуру – гель, и в виде кристалла выпадает в осадок. Явление кристаллизации билирубина в ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении желчного пузыря зарегистрировано как эффект Галкина-Чечулина. При воспалении стенки желчного пузыря в желчи снижается также содержание и других ингредиентов: желчных кислот, липопротеинового комплекса, кальция, которые впоследствии входят в состав камня.
Образование же холестериновых камней имеет невоспалительный генез. Они образуются при нарушении нейроэндокринной регуляции обменных процессов в организме, чаще у женщин в постклимактерическом периоде. Увеличение содержания холестерина в желчи не играет принципиальной роли. При развитии патологического процесса не повышение, а снижение содержания основных ингредиентов желчи способствует образованию сладжа и осаждению твердых веществ. То есть холестериновые камни являются не осложнением холецистита, а предрасполагающим фактором для его развития.
Развитию бактериального воспаления способствует повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физико-химическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.

Морфология

Классификация желчных камней. Имеется несколько разных классификаций желчных камней в зависимости от их состава. Максимально различают 4 типа конкрементов:
1) холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубиновой извести;
2) пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30%;
3) смешанные холестерино-пигментно-известковые камни;
4) известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.
Однако чаще выделяют два основных типа желчных
камней: холестериновые и пигментные, разные по составу и патогенезу. Клинические синдромы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от типа камня. Схематическое расположение камней в желчевыводящих путях показано на рис.1.
Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80-90%. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно >60%), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100%) холестериновые камни составляют примерно 10-15% всех холестериновых камней.
Некоторые камни содержат меньше чем 60% холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром. Рентгенконтрастные – в 15%.

Треугольные координаты, отражающие растворимость холестерина

Треугольные координаты, отражающие растворимость холестерина
Если общее содержание желчных кислот, лецитина и холестерина принять за 100%, то любое их соотношение можно представить в виде точки внутри этого треугольника. Заштрихованная зона представляет те соотношения трех компонентов, при которых холестерин остается в растворе и не выпадает в виде кристаллов. Любая желчь, в которой количественные соотношения трех указанных компонентов находятся вне этого заштрихованного участка, называется литогенной, то есть «камнеобразующей».
На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно рассчитать так называемый индекс литогенности, который представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина:

индекс литогенности
Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь называется ненасыщенной, если больше единицы –перенасыщенной (очень часто вместо термина «индекс литогенности» используют термин «индекс насыщения» холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют литогенной. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина >1) – необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней. Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу желчного пузыря.
Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или муцина. Время нуклеации желчи (время до образования кристаллов холестерина) у пациентов с холестериновыми камнями значительно короче, чем у лиц из контрольных групп. Сочетается данный вид камней с нарушением функции желчного пузыря, инфекцией, нарушением энтерогепатической циркуляции.
Пигментные камни. Встречаются в 10-20%. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.
Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната, и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре (редко в желчных протоках). Консистенция их твердая. Рентгенконтрастные в 60%.
Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают:
- пожилой возраст;
- цирроз печени;
- хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз);
- длительное полное парентеральное питание.
Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются главным образом в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах – значительно реже. Консистенция их мягкая, крошатся. Рентгенонегативные. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции как предрасполагающих состояний. Этот тип камней может быть обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.
Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом пигментных камней. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как пронуклеаторный фактор.

Классификация

Выделяют три стадии желчнокаменной болезни:
• стадия физико-химических изменений желчи;
• стадия камненосительства;
• калькулезный холецистит (острый или хронический).
В 2002 г. на III съезде гастроэнтерологов России А.А. Ильченко была рекомндована классификация с выделением 4-х стадий.
I стадия – начальная, или предкаменная
А) густая, неоднородная желчь;
Б) формирование билиарного сладжа
• с наличием микролитов,
• с наличием замазкообразной желчи,
• сочетание замазкообразной желчи с макролитами.
II стадия – формирования желчных камней
А) по локализации:
• в желчном пузыре,
• в общем желчном протоке,
• в печеночных протоках.
Б) по количеству конкрементов:
• одиночные,
• множественные.
В) по составу:
• холестериновые,
• пигментные,
• смешанные.
Г) по клиническому течению:
• латентное течение,
• с наличием клинических симптомов,
• болевая форма с типичными желчными коликами,
• под маской других заболеваний.
III стадия – хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IY стадия – осложнений.

Клиника

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений ЖКБ, как правило, нет. У большинства пациентов с наличием желчных камней клиническая симптоматика отсутствует на протяжении многих лет. Ежегодно только у 1-2% из них появляется билиарная боль, при этом риск осложнений остается очень низким. Камни в желчном пузыре обычно обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение болезни наблюдают при наличии одного конкремента. Поэтому симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.
Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток, или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ билиарной (желчной, печеночной) колики (острый калькулезный холецистит), во втором случае – хронический калькулезный холецистит.
Билиарная боль. В настоящее время термину «билиарная боль» отдается предпочтение перед термином «билиарная колика», поскольку первый отражает состояние, возникающее при временной обструкции пузырного протока не только камнями, но и сладжем. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и в меньшей степени – с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.
Локализация. Наиболее часто боль локализуется в эпигастрии. Она может иррадиировать в область правой лопатки или в правое плечо. Иногда боль может ощущаться в области мечевидного отростка. Иногда возможна атипичная локализация болей – в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию).
Интенсивность, характер. Боль может быть разной степени выраженности и характера. Описывается боль как давящая, сходная с зубной, колющая, схваткообразная, или как чувство тяжести. Пациенты, ощущая боль, не могут найти удобного положения для ее уменьшения, и могут все время двигаться. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. У некоторых пациентов на фоне приступа появляется тошнота, рвота явление достаточно редкое. Симптомы интоксикации отсутствуют.
Начало и продолжительность приступа. Боль имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 мин. до 4-5 часов (иногда до 6-8 часов). Продолжительность болевого приступа более 12 часов бывает в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После того как болевой приступ проходит, у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области живота.
Периодичность. Болевые приступы могут развиваться ежедневно, один раз в неделю, месяц, год или реже. В очень редких случаях бывает всего один приступ. У отдельных пациентов интервал между эпизодами имеет тенденцию оставаться одним и тем же в течение длительного периода времени.
Типичность приступа. Во многих случаях билиарная боль может иметь не все вышеперечисленные признаки и отличается от типичной по одному или более клиническим проявлениям, например, по местоположению, длительности или характеру.
Билиарная боль может сопровождаться повышением температуры тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38°С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита.
Развитие приступа желчной колики провоцируют прием жирной, острой, пряной, копченой пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении.
При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется [камень возвращается в желчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом], диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего желчного протока и привести к развитию механической желтухи.
При физикальном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых пациентов), болезненность в проекции желчного пузыря, положительные
болевые симптомы холецистита (Георгиевского – Мюсси, Грекова – Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи).
Клиническая картина хронического калькулезного холецистита близка к картине хронического бескаменного холецистита: неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.
Течение. Если у пациента развился первый эпизод билиарной боли, вероятность появления последующих эпизодов высока и составляет примерно 75% в последующие два года.
Риск развития серьезных осложнений (острый холецистит, панкреатит или холангит) у пациента после первого эпизода билиарной боли составляет примерно 1% в год последующего наблюдения. Чаще (примерно 2% в год) это наблюдается, если обнаружена окклюзия пузырного протока по данным пероральной холецистографии.

Осложнения

При желчнокаменной болезни нередко развиваются серьезные осложнения, требующие хирургического лечения. ЖКБ осложняется острым и хроническим холециститом, абсцессом в области ложа желчного пузыря (ЖП), острой перфорацией, раком ЖП, абсцессом печени, синдромом Мириззи (образование воспалительного опухолевого конгломерата в месте перехода общего печеночного протока в общий желчный проток).
Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни – обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока. Это приводит к развитию механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени, билиарному панкреатиту. Кроме того, при закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема желчного пузыря. Может возникнуть непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) служит методом выбора диагностики камней желчного пузыря (чувствительность = 95%). УЗИ позволяет выявить неоднородность желчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не дает акустической тени. При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень и поджелудочную железу, и таким образом получить необходимую дополнительную информацию.
Камни в желчных протоках могут быть обнаружены на УЗИ только в 30% случаев. Основным методом их выявления рассматривается холангиография, преимущественно эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Реже используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) или интраоперационная холангиография во время холецистэктомии.
Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) при обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90%.
Около 15% камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Пероральная холецистография используется нечасто, но может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии. Во время рентгенологического исследования (холецисто- и холангиография) при сохраненной функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции.
Компьютерная томография (КТ) дает более обширную информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ. Однако КТ более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора пациентов для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.
В последние годы все шире применяется магнитно-резонансная холангиография (МРХ), как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.
Диагностика «скрытого» литиаза, стадии физико-химических изменений желчи при отрицательных результатах УЗИ основана на данных исследования пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента (при наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9-10). Более информативное исследование – определение индекса литогенности. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличии сладжа или камней в желчном пузыре.
При подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита проводят лапароскопию.

Дифференциальный диагноз

Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
- язвенная болезнь
- дивертикул печеночного изгиба кишки
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- синдром раздраженной кишки (СРК)
- холедохолитиаз
- острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка
- заболевания печени
- стенокардия
- панкреатит
- правосторонняя плевропневмония
- кишечная непроходимость
- нефролитиаз

Лечение

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Лечение складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.
Диетотерапия. При всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Диета «П». Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод на 2-3 дня.
Медикаментозное лечение. Пероральная литолитическая терапия – единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Желчные кислоты снижают уровень холестерина в желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике, способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь.
Соли желчных кислот – урсодеоксихолевая (УДХК) кислота и хенодеоксихолевая кислота – применяются перорально. УДХК служит препаратом выбора. Хенодеоксихолевая кислота применяется реже из-за побочных эффектов. Доза УДХК составляет 15 мг/кг в день, однократно на ночь. Побочные эффекты развиваются редко: транзиторная диарея встречается менее чем у 5% пациентов. Динамическое наблюдение проводится каждые 3 месяца с помощью УЗИ. Препарат принимают до полного растворения конкрементов + 3 месяца после для профилактики рецидива камнеобразования. Длительность лечения может составлять 2 года. Растворение камней происходит в среднем в течение 18 месяцев. Риск рецидива составляет 50%.
Этот метод лечения рекомендуется для лечения пациентов при наличии у них противопоказаний для хирургического вмешательства или в случаях их отказа от операции. Эффективность этого метода лечения зависит от правильного отбора пациентов для литолитической терапии.
Показания к литолитической терапии:
• Рентгенонегативные камни, особенно «плавающие»
• Небольшие камни (диаметром до 15 мм, желательно менее 5 мм)
• Функционирующий желчный пузырь
• Слабо или умеренно выраженные симптомы
• Готовность пациента к длительному курсу лечения (до 2 лет и более)
Противопоказания к литолитической терапии:
• Пигментные камни
• Обызвествленные холестериновые камни
• Камни диаметром >1,5 см
• Слишком большое количество камней (занимают >50% тени ЖП)
• Не удается визуализировать ЖП
• Острый или хронический холецистит
• Острый или хронический гепатит
• Цирроз печени
• Частые колики
• Беременность
• Диарея
• Неготовность пациента следовать лечебным рекомендациям
При соблюдении всех критериев эффективность лечения составляет 55%, по некоторым данным – 80-100%. Профилактика рецидивов – повторные УЗИ каждые 6 месяцев. Выявление камней позволяет сразу возобновлять литолитическое лечение желчными кислотами.
Хирургическое лечение ЖКБ. В настоящее время считается, что при бессимптомных желчных камнях холецистэктомию проводить не следует (за некоторыми исключениями, например, при «фарфоровом» желчном пузыре).
Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности по инициативе многих пациентов хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.
В 5% случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга проводят открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической холецистэктомии обречена на неудачу из-за обширных рубцов в области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после предыдущих операций.
Перед принятием решения о плановой холецистэктомии следует исключить наличие камней в холедохе. Исключение холедохолитиаза. Около 5-10% пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо симптомов.
В настоящее время нет единого мнения об обязательном исследовании общего желчного протока на наличие камней у всех пациентов перед плановой лапароскопической холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с последующим послеоперационным исследованием при необходимости.
Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией:
• желтуха;
• значительное повышение (более 3 раз) активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз (ACT, АЛТ);
• расширение холедоха (по данным УЗИ);
• симптомы холангита.
В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.
При открытой холецистэктомии общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.
Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле пациента в проекции желчного пузыря. Эти волны вызывают дробление желчных камней на мелкие (4-8 мм) части.
Показания: экстракорпоральную литотрипсию проводят пациентам с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).
Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций желчного пузыря, нарушение свертывания крови (гипокоагуляция).
Наиболее эффективно комбинированное лечение:
литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 недели до литотрипсии назначают препараты УДХК, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.
Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под контролем рентгеноскопии используется редко.
Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метил-трибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.
Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение ЖКБ предусматривает купирование приступов билиарной колики. Лечение билиарной колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов (атропин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Клиническая ситуация   Основная характеристика
 при обследовании обнаружено

показания к хирургическому лечению

Нет симптомов Только ЖК

ЖК + нЖП

Нет

+/-

Есть симптомы Только Ж К

ЖК + нЖП

ЖК + нЖП + дОЖП

ЖК

+/-

++

+++

+/-

Впервые возникшая печеночная колика

ЖК + нЖП
ЖК + нЖП + дОЖП
ЖК

++
+++
+/-

Рецидивирующая печеночная колика

ЖК + нЖП

ЖК + нЖП + дОЖП

++

+++

Острый холецистит

ЖК
ЖК + любые другие

+++
+++

Острый панкреатит ЖК + любые другие

+++

Рецидивирующий панкреатит

ЖК
ЖК + любые другие

++
+++

Обтурационная желтуха

Любые камни

+++

Примечания: (+/-) – вопрос о целесообразности хирургического
лечения нужно решать индивидуально; (++) – показано в плановом
порядке; (+++) – показано в плановом порядке, без операции вероятность
осложнений высока; ЖК – желчные камни; нЖП – нефункционирующий
желчный пузырь; дОЖП – дилатация общего желчного протока.

Прогноз

У пациентов с ЖКБ благоприятный исход болезни зависит от проведения радикального лечения (литотрипсия, холецистэктомия) до развития осложнений и сопутствующих заболеваний.