extra_toc

Основной механизм развития хронического панкреатита (ХП) при энтеритах — развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки.

В результате этого уменьшается число S-клеток, вырабатывающих секретин, а также I-клеток, секретирующих холецистокинин (ХК); уменьшается и их функциональная активность. Дефицит эндогенного секретина вызывает целый ряд функциональных нарушений органов пищеварения: повышается давление в двенадцатиперстной кишке и в панкреатических протоках, отмечается спазм сфинктера Одди, снижается объем панкреатического сока и бикарбонатов.
В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и по-вышению в нем концентрации белка, увеличивает вязкость и снижает скорость оттока панкреатического секрета.
Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышением концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации белка с образованием «белковых пробок», которые частично или полностью вызывают обструкцию различных отделов панкреатических протоков.
Впервые изменения секретинового теста при целиакии описал D. А. Dreiling в 1957 г.. Существуют данные, что внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) умеренной и средней тяжести встречается относительно часто —у 20—40 % больных целиакией. Предполагают, что у части больных стеаторея связана с вторичной панкреатической недостаточностью ПЖ, однако у большинства больных поражение ПЖ реализуется следующими механизмами.

Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая является причиной синдрома мальабсорбции. Данная атрофия носит гиперрегенераторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах также увеличивается число некоторых эндокринных клеток. Существуют данные о повышении числа соматостатин-продуцирующих D-клеток в период обострения заболевания, тогда как известно, что гиперплазия D-клеток сопровождается повышением продукции соматостатина. Уровень соматостатина повышается локально в слизистой оболочке, обеспечивая паракринную регуляцию, но не изменяется в системном кровотоке. Возможно, гиперсекреция соматостатина является закономерным, в определенном смысле сдерживающим регуляторным ответом на гиперрегенерацию слизистой оболочки тонкой кишки. Известно, что одним из эффектов соматостатина является регуляторное воздействие на I- и S-клетки, продуцирующие ХК и секретин соответственно. Снижение экзокринной функции ПЖ в период обострения заболевания связано в большей степени с нарушениями паракринной регуляции, а не с непосредственным влиянием соматостатина на ацинарную паренхиму ПЖ, что подтверждается нормальными результатами секретинового и ХК-тестов.
Другой механизм поражения ПЖ при целиакии связан с нарушением ее трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Предположительно, под влиянием гиперпродукции соматостатина в активную стадию целиакии снижается уровень гастрина, причем это снижение носит функциональный характер, поскольку количество G-клеток в желудке не уменьшается. Однако, учитывая снижение секреции холецистокинина, могут развиться трофические нарушения, способствующие как снижению функции органа, так и созданию условий для перспективного развития ХП.
Важное значение в патогенезе развития ХП при целиакии имеют нарушения трофологического статуса, возникающие на фоне синдрома мальабсорбции. Тяжелая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функции всех органов, в том числе пищеварительных желез, что резко снижает толерантность таких пациентов к пище. Указанные трофические нарушения, снижение стабильности клеточных мембран, безусловно, способствуют развитию цитолиза ацинарных клеток ПЖ, что может проявиться клинической картиной ОП, либо обострения ХП.
В патогенезе указанных нарушений нельзя исключить аутоиммунный механизм, так как известно, что при целиакии в крови появляются антитела к различным органам и тканям, в том числе и к островковым клеткам ПЖ, однако аутоагрессия в отношении клеток экзокринной паренхимы остается пока не доказанной. Известно, что при целиакии в активную стадию заболевания повышается уровень вазоактивного интестинального пептида, что может привести к нарушениям микроциркуляции в ПЖ. Как мы указывали ранее, ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего панкреатита.
Хотя в стадию ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания, нормализуется паракринная регуляция ПЖ, повреждения ПЖ, возникшие в активную стадию, остаются далеко не всегда обратимыми, что и обусловливает высокую частоту ХП с экзокринной недостаточностью у больных глютеновой энтеропатией даже в стадию ремиссии основного заболевания.